Formularios

A continuación encontrará nuestros formularios para proveedores. Utilice el cuadro de búsqueda a continuación para encontrar un formulario.

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AB-1522 Ajuste de la tarifa del proveedor para la licencia por enfermedad del empleado (PDF)
Hoja de trabajo AB-1522 (Excel)
Registro narrativo ABC (PDF)
Registro narrativo ABC (Word)
Autorización para uso o divulgación de información (PDF)
Autorización para uso o divulgación de información (Word)
Autorización para uso o divulgación de tratamiento médico (PDF)
Autorización para el uso o divulgación de tratamiento médico (Word)
Características de las personas que está dispuesto a aceptar en sus instalaciones (PDF)
Característica de las personas que está dispuesto a aceptar en sus instalaciones (Word)
Salidas Comunitarias (Word)
Solicitud de bonificación de empleo integrada competitiva (PDF)
Registro de alergias del consumidor (PDF)
Registro de alergias del consumidor (Word)
Información para el consumidor (PDF)
Información al consumidor (Word)
Notas interdisciplinarias del consumidor (PDF)
Adquisición diaria de habilidades de creación de gráficos para comportamientos analizados por tareas (PDF)
Adquisición diaria de habilidades de creación de gráficos para comportamientos analizados por tareas (Word)
Registro diario de medicación (PDF)
Registro diario de medicación (Word)
DS5862 Verificación de los padres para la recepción de servicios conductuales (solo PDF)
DS5862SPA Verificación de los padres para la recepción de servicios conductuales - Español (solo PDF)
Lista de verificación de instalaciones para enviar y recibir un consumidor (PDF)
Lista de verificación de instalaciones para enviar y recibir un consumidor (Word)
Evaluación de prevención de caídas (PDF)
Saldos de fin de mes de FNRC (Excel)
Informe de salud (PDF)
Informe de salud (Word)
HIPAA - Formulario de informe de posible incidente de seguridad y privacidad (Word)
Registro de inoculación (PDF)
Registro de inoculación (Word)
LIC405 Registro de clientes residentes Efectivo (solo PDF)
Informe médico LIC602 para centros de atención comunitaria (solo PDF)
LIC610D Plan de emergencia en caso de desastre para programas diurnos para adultos, instalaciones residenciales para adultos, instalaciones de atención residencial para enfermos crónicos e instalaciones de rehabilitación social (solo PDF)
LIC610E Plan de emergencia en caso de desastre para centros de atención residencial para personas mayores (solo PDF)
LIC613 Instalaciones de cuidado comunitario para adultos con derechos personales (solo PDF)
Propiedad personal del residente del cliente LIC621 (solo PDF)
Medicamento almacenado de forma centralizada LIC622 (solo PDF)
Evaluación de capacidad funcional LIC9172 (solo PDF)
Registro de atención médica o dental (PDF)
Registro de atención médica o dental (Word)
Informe de error de medicación (PDF)
Lista de verificación de seguimiento (PDF)
Lista de verificación de supervisión (Word)
Registro de capacitación en el trabajo (PDF)
Registro de capacitación en el trabajo (Word)
Pago de comidas y refrigerios para consumidores (PDF)
Pago de comidas y refrigerios para consumidores (Word)
Órdenes de medicamentos de los médicos (PDF)
Órdenes de medicamentos de los médicos (Word)
Informe de sujeción posterior a una emergencia (PDF)
Informe de restricción posterior a la emergencia (Word)
Formulario de informe de posible incidente de seguridad y privacidad (Word)
Carta de autorización PRN (PDF)
Carta de autorización PRN (Word)
Informe de progreso (PDF)
Informe de progreso (Word)
Calendario de vacunación recomendado (PDF)
Calendario de vacunación recomendado (Word)
Solicitud de CEU (PDF)
Solicitud de CEU (Word)
Autoevaluación de instalaciones residenciales (PDF)
Autoevaluación de instalaciones residenciales (Word)
Educación continua de servicios residenciales (PDF)
Servicios residenciales Educación continua (Word)
Orientación de servicios residenciales (PDF)
Orientación de servicios residenciales (Word)
Plan de atención médica restringido (PDF)
Plan de atención médica restringido (Word)
Derechos de los consumidores - Inglés (Word)
Derechos de los consumidores - Inglés (PDF)
Derechos de los consumidores - Español (PDF)
Derechos de los consumidores - Español (Word)
Formulario de informe SIR (PDF)
Formulario de informe SIR (Word)
Visita domiciliaria no anunciada del consumidor de SLS (PDF)
Visita domiciliaria no anunciada del consumidor de SLS (Word)
Exclusión de facturación electrónica de proveedores (PDF)
Exclusión de facturación electrónica de proveedores (Word)
Guardería para adultos con cupón - Formulario de divulgación (PDF)
Guardería para adultos con cupón - Formulario de divulgación (Word)
Guardería infantil con cupón - Formulario de divulgación (PDF)
Guardería infantil con cupón - Formulario de divulgación (Word)
Servicios de enfermería con cupón: formulario de divulgación (PDF)
Servicios de enfermería con cupón: formulario de divulgación (Word)
Servicios de relevo con cupón - Formulario de divulgación (PDF)
Servicios de relevo con cupón - Formulario de divulgación (Word)
Formulario de facturación de servicios con cupón - Inglés (PDF)
Formulario de facturación de servicios con cupón - Inglés (Word)
Formulario de facturación de servicios con cupón - Español (PDF)
Formulario de facturación de servicios con cupón - Español (Word)
Registro de peso y altura (PDF)
Registro de peso y altura (Word)