ຮູບແບບ

ຂ້າງລຸ່ມນີ້ທ່ານຈະເຫັນແບບຟອມຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງພວກເຮົາ. ໃຊ້ປ່ອງຊອກຫາຂ້າງລຸ່ມນີ້ເພື່ອຊອກຫາແບບຟອມ. AB-1522 ການປັບອັດຕາຜູ້ຂາຍສຳລັບການລາພັກວຽກຂອງພະນັກງານ (PDF)
AB-1522 Worksheet (Excel)
ABC Narrative Record (PDF)
ABC Narrative Record (Word)
ການອະນຸຍາດສໍາລັບການນໍາໃຊ້ຫຼືການເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນ (PDF)
ການອະນຸຍາດສໍາລັບການນໍາໃຊ້ຫຼືການເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນ (ຄໍາ)
ການອະນຸຍາດສໍາລັບການນໍາໃຊ້ຫຼືການເປີດເຜີຍການປິ່ນປົວທາງການແພດ (PDF)
ການອະນຸຍາດສໍາລັບການນໍາໃຊ້ຫຼືການເປີດເຜີຍການປິ່ນປົວທາງການແພດ (ຄໍາ)
ຄຸນລັກສະນະຂອງບຸກຄົນທີ່ທ່ານເຕັມໃຈທີ່ຈະຍອມຮັບໃນສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກຂອງທ່ານ (PDF)
ລັກສະນະຂອງບຸກຄົນທີ່ທ່ານເຕັມໃຈທີ່ຈະຍອມຮັບໃນສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກຂອງທ່ານ (ຄໍາ)
ການອອກນອກຊຸມຊົນ (ຄຳສັບ)
ຄໍາຮ້ອງຂໍໂບນັດການຈ້າງງານແບບປະສົມປະສານການແຂ່ງຂັນ (PDF)
ບັນທຶກອາການແພ້ຂອງຜູ້ບໍລິໂພກ (PDF)
ບັນທຶກອາການແພ້ຂອງຜູ້ບໍລິໂພກ (ຄໍາ)
ຂໍ້ມູນຜູ້ບໍລິໂພກ (PDF)
ຂໍ້ມູນຜູ້ບໍລິໂພກ (ຄໍາ)
ບັນທຶກລະຫວ່າງວິຊາການຜູ້ບໍລິໂພກ (PDF)
ແຜນວາດລາຍວັນ-ການຊື້ທັກສະສຳລັບພຶດຕິກຳການວິເຄາະໜ້າວຽກ (PDF)
ແຜນວາດລາຍວັນ-ການໄດ້ມາທັກສະສຳລັບພຶດຕິກຳການວິເຄາະໜ້າວຽກ (ຄຳສັບ)
ບັນທຶກການໃຊ້ຢາປະຈຳວັນ (PDF)
ບັນທຶກຢາປະຈຳວັນ (ຄຳສັບ)
DS5862 ການຢັ້ງຢືນຂອງພໍ່ແມ່ສໍາລັບການໄດ້ຮັບການບໍລິການພຶດຕິກໍາ (PDF ເທົ່ານັ້ນ)
DS5862SPA ການກວດສອບພໍ່ແມ່ສໍາລັບການໄດ້ຮັບການບໍລິການພຶດຕິກໍາ - ແອສປາໂຍນ (PDF ເທົ່ານັ້ນ)
ລາຍການກວດສອບສິ່ງອຳນວຍຄວາມສະດວກສຳລັບການສົ່ງ ແລະ ຮັບຜູ້ບໍລິໂພກ (PDF)
ລາຍການກວດສອບສິ່ງອຳນວຍຄວາມສະດວກສຳລັບການສົ່ງ ແລະ ຮັບຜູ້ບໍລິໂພກ (ຄຳສັບ)
ການປະເມີນການປ້ອງກັນການຫຼຸດລົງ (PDF)
FNRC ຍອດເງິນທ້າຍເດືອນ (Excel)
ຄຳຮ້ອງຂໍການດັດແກ້ HCBS (Word)
ບົດລາຍງານສຸຂະພາບ (PDF)
ບົດລາຍງານສຸຂະພາບ (ຄໍາ)
HIPAA - ແບບ​ຟອມ​ລາຍ​ງານ​ຄວາມ​ເປັນ​ສ່ວນ​ຕົວ​ແລະ​ຄວາມ​ປອດ​ໄພ​ທີ່​ເປັນ​ໄປ​ໄດ້ (ຄໍາ​)
ບັນທຶກການຕິດເຊື້ອ (PDF)
ບັນທຶກການຕິດເຊື້ອ (ຄຳສັບ)
LIC405 ບັນທຶກການເປັນເງິນສົດຂອງລູກຄ້າ (PDF ເທົ່ານັ້ນ)
ບົດລາຍງານແພດ LIC602 ສໍາລັບສະຖານທີ່ດູແລຊຸມຊົນ (PDF ເທົ່ານັ້ນ)
ແຜນໄພພິບັດສຸກເສີນ LIC610D ສໍາລັບໂຄງການສໍາລັບຜູ້ໃຫຍ່, ສະຖານທີ່ທີ່ຢູ່ອາໄສສໍາລັບຜູ້ໃຫຍ່, ສະຖານທີ່ດູແລທີ່ພັກອາໃສສໍາລັບຄົນເຈັບຊໍາເຮື້ອແລະສະຖານທີ່ຟື້ນຟູສັງຄົມ (PDF ເທົ່ານັ້ນ)
ແຜນໄພພິບັດສຸກເສີນ LIC610E ສໍາລັບສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກການດູແລທີ່ຢູ່ອາໄສສໍາລັບຜູ້ສູງອາຍຸ (PDF ເທົ່ານັ້ນ)
LIC613 ສິດທິສ່ວນບຸກຄົນ ສະຖານທີ່ດູແລຊຸມຊົນຜູ້ໃຫຍ່ (PDF ເທົ່ານັ້ນ)
ຊັບສິນສ່ວນຕົວຂອງລູກຄ້າ LIC621 (PDF ເທົ່ານັ້ນ)
LIC622 ຢາເກັບຮັກສາໄວ້ສູນກາງ (PDF ເທົ່ານັ້ນ)
LIC9172 ການປະເມີນຄວາມສາມາດໃນການເຮັດວຽກ (PDF ເທົ່ານັ້ນ)
ບັນທຶກທາງການແພດ ແລະ-ຫຼືການເບິ່ງແຍງແຂ້ວ (PDF)
ບັນທຶກທາງການແພດ ແລະ-ຫຼືການເບິ່ງແຍງແຂ້ວ (ຄໍາ)
ລາຍງານຄວາມຜິດພາດຂອງຢາ (PDF)
ລາຍ​ການ​ຕິດ​ຕາມ​ກວດ​ກາ (PDF)
ລາຍ​ການ​ຕິດ​ຕາມ​ກວດ​ກາ (ຄໍາ​)
ບັນທຶກການຝຶກອົບຮົມກ່ຽວກັບວຽກ (PDF)
ບັນທຶກການຝຶກອົບຮົມໃນການເຮັດວຽກ (ຄໍາ)
ການຈ່າຍເງິນຄ່າອາຫານ ແລະອາຫານຫວ່າງສຳລັບຜູ້ບໍລິໂພກ (PDF)
ການຈ່າຍເງິນສໍາລັບອາຫານແລະອາຫານຫວ່າງສໍາລັບຜູ້ບໍລິໂພກ (ຄໍາ)
ໃບສັ່ງຢາຂອງແພດໝໍ (PDF)
ແພດສັ່ງຢາ (ຄໍາ)
ລາຍງານການຍັບຍັ້ງເຫດສຸກເສີນ (PDF)
ລາຍງານການຍັບຍັ້ງເຫດສຸກເສີນ (ຄຳສັບ)
ແບບຟອມລາຍງານເຫດການຄວາມເປັນສ່ວນຕົວ ແລະຄວາມປອດໄພທີ່ເປັນໄປໄດ້ (Word)
ຈົດໝາຍອະນຸຍາດ PRN (PDF)
ຈົດໝາຍອະນຸຍາດ PRN (Word)
ບົດລາຍງານຄວາມຄືບໜ້າ (PDF)
ບົດລາຍງານຄວາມຄືບຫນ້າ (ຄໍາ)
ຕາຕະລາງການສັກຢາປ້ອງກັນທີ່ແນະນໍາ (PDF)
ຕາຕະລາງການສັກຢາປ້ອງກັນທີ່ແນະນໍາ (ຄໍາ)
ການຮ້ອງຂໍສໍາລັບ CEUs (PDF)
ການຮ້ອງຂໍສໍາລັບ CEUs (Word)
ການປະເມີນຕົນເອງສິ່ງອຳນວຍຄວາມສະດວກທີ່ຢູ່ອາໄສ (PDF)
ການປະເມີນຕົນເອງຂອງສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກທີ່ຢູ່ອາໄສ (ຄໍາ)
ການສຶກສາຕໍ່ເນື່ອງການບໍລິການທີ່ຢູ່ອາໄສ (PDF)
ການບໍລິການທີ່ຢູ່ອາໄສການສຶກສາຕໍ່ເນື່ອງ (ຄໍາ)
ປະຖົມນິເທດການບໍລິການທີ່ຢູ່ອາໄສ (PDF)
ປະຖົມນິເທດການບໍລິການທີ່ຢູ່ອາໄສ (ຄໍາ)
ແຜນການດູແລສຸຂະພາບແບບຈຳກັດ (PDF)
ແຜນການດູແລສຸຂະພາບແບບຈຳກັດ (ຄຳສັບ)
ສິດທິຂອງຜູ້ບໍລິໂພກ - ພາສາອັງກິດ (ຄໍາ)
ສິດທິຂອງຜູ້ບໍລິໂພກ - ພາສາອັງກິດ (PDF)
ສິດທິຂອງຜູ້ບໍລິໂພກ - ແອສປາໂຍນ (PDF)
ສິດທິຂອງຜູ້ບໍລິໂພກ - ພາສາສະເປນ (ຄໍາ)
ແບບຟອມລາຍງານ SIR (PDF)
ແບບຟອມລາຍງານ SIR (ຄໍາ)
SLS Consumer Unannounced visit home (PDF)
SLS Consumer Unannounced home visit (Word)
ການຍົກເວັ້ນການຮຽກເກັບເງິນທາງອີເລັກໂທຣນິກຂອງຜູ້ຂາຍ (PDF)
ການຍົກເວັ້ນການຮຽກເກັບເງິນທາງອີເລັກໂທຣນິກຂອງຜູ້ຂາຍ (Word)
ການດູແລຜູ້ໃຫຍ່ໃນວັນເວລາທີ່ມີບັດມອບ - ແບບຟອມເປີດເຜີຍ (PDF)
ການ​ດູ​ແລ​ຜູ້​ໃຫຍ່​ທີ່​ໄດ້​ຮັບ​ໃບ​ປະ​ຈໍາ​ວັນ - ແບບ​ຟອມ​ການ​ເປີດ​ເຜີຍ (ຄໍາ​)
ການໃຫ້ການດູແລເດັກໃນວັນທີ່ Vouchered - ແບບຟອມເປີດເຜີຍ (PDF)
ການໃຫ້ການດູແລເດັກທີ່ມີບັດປະຈຳວັນ - ແບບຟອມເປີດເຜີຍ (ຄໍາ)
ການບໍລິການພະຍາບານທີ່ໄດ້ຮັບບັດມອບ - ແບບຟອມເປີດເຜີຍ (PDF)
ການບໍລິການພະຍາບານທີ່ໄດ້ຮັບບັດ - ແບບຟອມເປີດເຜີຍ (ຄໍາ)
ການບໍລິການພັກຜ່ອນທີ່ມີໃບປະກາດ - ແບບຟອມເປີດເຜີຍ (PDF)
ການບໍລິການພັກຜ່ອນທີ່ມີບັດ - ແບບຟອມເປີດເຜີຍ (ຄໍາ)
ແບບ​ຟອມ​ໃບ​ບິນ​ການ​ບໍ​ລິ​ການ​ບັດ​ປະ​ຈໍາ​ວັນ – ພາ​ສາ​ອັງ​ກິດ (PDF)
ແບບ​ຟອມ​ໃບ​ບິນ​ການ​ບໍ​ລິ​ການ Vouchered – ພາ​ສາ​ອັງ​ກິດ (ຄໍາ​)
ແບບ​ຟອມ​ໃບ​ບິນ​ການ​ບໍ​ລິ​ການ​ບັດ​ປະ​ຈໍາ​ວັນ – Spanish (PDF)
ແບບ​ຟອມ​ໃບ​ບິນ​ການ​ບໍ​ລິ​ການ Vouchered – ສະ​ເປນ (ຄໍາ​)
ບັນທຶກຄວາມສູງ (PDF)
ບັນທຶກຄວາມສູງ (ຄຳສັບ)