您将在下方找到我们的提供者表格。 使用下面的搜索框查找表单。 AB-1522 员工病假的供应商费率调整 (PDF)
AB-1522 工作表 (Excel)
ABC 叙述记录 (PDF)
ABC 叙述记录 (Word)
信息使用或披露授权 (PDF)
信息使用或披露授权 (Word)
授权使用或披露医疗 (PDF)
授权使用或披露医疗（字）
您愿意在您的设施中接受的个人特征 (PDF)
您愿意在您的设施中接受的个人特征（字）
社区郊游（Word）
有竞争力的综合就业奖金申请 (PDF)
消费者过敏记录 (PDF)
消费者过敏记录 (Word)
消费者信息 (PDF)
消费者信息（字）
消费者跨学科笔记 (PDF)
任务分析行为的每日制图技能获取 (PDF)
任务分析行为的每日制图技能获取 (Word)
每日用药日志 (PDF)
每日用药日志 (Word)
DS5862 接受行为服务的家长验证（仅限 PDF）
DS5862SPA 接收行为服务的家长验证 - 西班牙语（仅限 PDF）
发送和接收消费者的设施清单 (PDF)
发送和接收消费者的设施清单 (Word)
跌倒预防评估 (PDF)
FNRC 月末余额 (Excel)
HCBS 修改请求（字）
健康报告 (PDF)
健康报告（字）
HIPAA – 潜在隐私和安全事件报告表（Word）
接种记录 (PDF)
接种记录（字）
LIC405 客户居民现金记录（仅限 PDF）
LIC602 社区护理设施的医师报告（仅限 PDF）
LIC610D 成人日间计划、成人住宅设施、慢性病住宅护理设施和社会康复设施的紧急灾难计划（仅限 PDF）
LIC610E 老人院舍紧急灾害预案（仅PDF）
LIC613 个人权利成人社区护理设施（仅限 PDF）
LIC621 客户居民个人财产（仅限 PDF）
LIC622 中央储存药物（仅限 PDF）
LIC9172 功能能力评估（仅限 PDF）
医疗和/或牙科护理记录 (PDF)
医疗和/或牙科护理记录 (Word)
用药错误报告 (PDF)
监控清单 (PDF)
监控清单（Word）
在职培训记录 (PDF)
在职培训记录 (Word)
为消费者支付膳食和零食费用 (PDF)
为消费者支付餐费（Word）
医师用药令 (PDF)
医师用药令 (Word)
紧急制动后报告 (PDF)
紧急制动后报告（Word）
潜在隐私和安全事件报告表（Word）
PRN 授权书 (PDF)
PRN授权书（字）
进度报告 (PDF)
进度报告 (Word)
推荐的免疫计划 (PDF)
推荐的免疫计划 (Word)
CEU 申请 (PDF)
请求 CEU (Word)
住宅设施自我评估 (PDF)
住宅设施自我评估（Word）
住宿服务继续教育 (PDF)
住宿服务继续教育 (Word)
住宅服务方向 (PDF)
住宅服务方向 (Word)
受限健康状况护理计划 (PDF)
受限健康状况护理计划 (Word)
消费者权益 – 英文 (Word)
消费者权利 – 英文 (PDF)
消费者权利 - 西班牙语 (PDF)
消费者权利 – 西班牙语 (Word)
SIR 报告表 (PDF)
SIR 报告表 (Word)
SLS 消费者暗访家访 (PDF)
SLS 消费者暗访家访 (Word)
供应商电子账单排除 (PDF)
供应商电子账单排除 (Word)
代金券成人日托 - 披露表 (PDF)
代金券成人日托 - 披露表 (Word)
代金券儿童日托 - 披露表 (PDF)
代金券儿童日托 - 披露表 (Word)
代金券护理服务 - 披露表 (PDF)
代金券护理服务 – 披露表 (Word)
代金券暂息服务 - 披露表 (PDF)
代金券暂息服务 – 披露表格 (Word)
代金券服务帐单 – 英文 (PDF)
代金券服务帐单 – 英文（Word）
代金券服务帐单 - 西班牙语 (PDF)
代金券服务帐单 – 西班牙语 (Word)
体重身高记录 (PDF)
体重身高记录（字）